Elektronická dokumentace je plnohodnotná
Zákon č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách výslovně umožňuje vést zdravotnickou dokumentaci v elektronické podobě – papír není povinný. Podmínky upřesňuje vyhláška č. 98/2012 Sb. Elektronická forma je tedy legální a plnohodnotná, musí ale splnit několik technických požadavků.
Co musí elektronické vedení splňovat
- Průkaznost autora záznamu – u každého zápisu musí být zřejmé, kdo a kdy jej pořídil
- Neměnnost – provedené záznamy nesmí být možné zpětně tiše upravit; opravy se dělají novým záznamem
- Čitelnost po celou dobu archivace – dokumentaci musíte umět zobrazit a vytisknout i po letech
- Zabezpečení před ztrátou a zneužitím – zálohy, šifrování, řízení přístupů
- Archivace – zpravidla 10 let od posledního záznamu, poté řízená skartace
Co to znamená při výběru softwaru
Kvalitní software pro fyzioterapeuty tyto povinnosti řeší za vás: každý záznam ukládá s časovým razítkem a identitou uživatele, historii změn uchovává, data šifruje a zálohuje a umožňuje export do PDF pro tisk či předání. Přesně tak je navržen systém FyzioData – přehled funkcí najdete zde.
Obsahová stránka zůstává stejná
Elektronická forma nemění, co musí dokumentace obsahovat: identifikaci pacienta, anamnézu, vstupní kineziologický rozbor, záznamy o průběhu terapií a výstupní hodnocení. Praktický přehled jsme sepsali v článku Jak správně vést dokumentaci pacientů.
Závěr
Přechod na elektronickou dokumentaci není právní riziko, ale naopak cesta, jak zákonné povinnosti plnit spolehlivěji. Důležité je vybrat systém, který požadavky vyhlášky splňuje od základu – vodítka najdete v našem průvodci výběrem softwaru pro fyzioterapeuty.